Источник: Живой Журнал, блог RU_CLEFT

27.08.2007

Слух является жизненно-важной функцией для ребенка. Нарушение слуха это одна из самых распространенных проблем у новорожденных, даже без расщелины неба. Три ребенка из тысячи имеют значительные нарушения слуха, менее выраженные нарушения встречаются у большего количества детей.

Современные технологии позволяют исследовать функцию слуха даже у спящего ребенка. Поэтому в любом случае необходимо пройти исследование слуха, если не в роддоме, то позже.

Механизм слуха у детей и методы исследования

Компьютерная аудиометрия (ABR auditory brainstem response) — это метод регистрации вызванных потенциалов (ВП) мозга, Проведение компьютерной аудиометрии показано детям первого года жизни и детям младшего возраста. Метод позволяет объективно определить эквивалент порога слуха у ребенка.

ОАЭ (система регистрации отоакустической эмиссии): небольшой зонд вставляется в слуховой проход. Он измеряет функцию внутреннего уха. Этот тест малоспецифичен и не показывает реальное снижение слуха.

Поведенческий тест: тест для более взрослых детей, которые могут повернуть голову или протянуть руки в ответ на звуковой раздражитель. Тест определяет насколько тихие звуки может слышать ваш ребенок и какие слова он понимает.

Акустический импеданс (тимпанометрия): позволяет выявить проблемы за барабанной перепонкой. Используется у детей любого возраста, но менее показателен у маленьких. Отражает функцию среднего уха, но не показывает нарушение слуха.

Виды нарушения слуха

Выделяют два основных типа снижения слуха: нейросенсорный (проблемы с нервом) и кондуктивный (слуховой канал и проблемы в среднем ухе). К кондуктивной тугоухости могут приводить ушные инфекции. Дети с расщелиной имеют повышенный риск развития нейросенсорной тугоухости. Но большинство детей с расщелиной страдают именно от кондуктивной тугоухости, которая легко поддается лечению.

Даже дети с умеренной тугоухостью могут пропускать до 50% обсуждений в классе. При отсутствии лечения это может повлиять на формирование речи, поведение и самовосприятие. Ребенку с расщелиной необходимо проходить периодические обследования у специалистов. Проблемами, связанными с нарушением слуха, занимаются ЛОР врачи (оториноларингологи), аудиологи (исследуют слух) и логопеды (занимаются проблемами формирования речи).

Расщелина неба и средний отит

Ухо состоит из нескольких частей: наружное ухо, слуховой проход, среднее ухо и внутреннее ухо (рис. 1). Полость среднего уха обычно заполнена воздухом, в нем находятся маленькие косточки, которые соединяют барабанную перепонку с внутренним ухом. Внутреннее ухо содержит нервные окончания, которые передают звуковые сигналы для обработки в мозг. Среднее ухо соединяется с глоткой посредством слуховой (Евстахиевой) трубы, которая открывается и смыкается во время зевания или глотания. Вы можете почувствовать, как работают слуховые трубы во время полета в самолете, при этом в ушах слышатся щелчки.

Дети с расщелиной больше подвержены ушным инфекциям

У детей с расщелиной губы, но без расщелины неба проблемы со слухом возникают не чаще, чем у здоровых детей. Дети с ращелиной неба испытывают больше проблем с ушами, вот почему:

Когда слуховая труба раскрывается, по ней в полость среднего уха попадает воздух. Это выравнивает давление в полости среднего уха с атмосферным давлением, то есть происходит «вентиляция» среднего уха. Если среднее ухо вентилируется недостаточно, это приводит к скоплению жидкости (за счет возникающего разряжения), что может привести к инфекции. За правильное открытие слуховых труб отвечают мышцы мягкого неба (рис. 2).

Функции мышц неба

Levator veli palatini – при сокращении кроме поднимания неба также смещает перешеек слуховой трубы медиально, кзади и кверху, то есть увеличивает диаметр просвета перешейка и суживает глоточное отверстие.

При расщелине нарушается её функция и возникает экссудативный средний отит.

Tensor veli palatini идет под углом 30-40 град по отношению к слуховой трубе и перегибается на 90 град вокруг крючка клиновидной кости перед тем, как выйти на мягкое небо. Формирует апоневроз. При сокращении раскрывает слуховую трубу.

M. Salpingopharyngeus – оттягивает заднюю губу устья и расширяет его.

Согласованная работа мышц создает механизм насоса, который позволяет эвакуировать содержимое трубы и втягивать воздух.

У детей с расщелиной неба эти мышцы работают неправильно. В некоторых случаях мышцы неба даже не доходят до слуховой трубы. У таких детей с большей вероятностью в полости среднего уха скапливается жидкость, что приводит к инфекции («среднему отиту»). Даже после пластики неба эти мышцы могут продолжать работать неправильно. Поэтому у некоторых детей проблемы с ушами остаются и после взросления. Подавляющее большинство детей с расщелиной неба имеют воспалительные изменения в среднем ухе. У половины из них возникают повторные случаи воспаления в течение первого года жизни. Ушные инфекции могут иметь неприятные последствия в виде нарушения питания и сна, стрельбы в ухе, раздражительности, повышении температуры или гноетечении. При выявлении среднего отита могут назначить лечение антибиотиками.

Антибиотики нужны не всегда, при условии нераспространения инфекции в полость среднего уха. Скопление жидкости в среднем ухе может вызывать чувство неудобства, но не привести к появлению симптомов инфекции. Вы можете даже не заметить незначительное ухудшение слуха у ребенка. Тем не менее, это может повлиять на развитие речи.

Ушные инфекции и слух

Дети с жидкостью в среднем ухе выявляются при ранних слуховых тестах. Если ваш ребенок не прошел слуховой тест, это еще не значит, что он глухой. Хотя у детей с расщелиной повышен риск возникновения нейросенсорной тугоухости, большинство из них все же имеют временные нарушения слуха, связанные с наличием жидкости в среднем ухе. Такой тип потери слуха поддается лечению!

После получения отрицательных результатов слуховых тестов ваш ребенок будет направлен на обследование аудиолога и оториноларинголога для выявления наличия жидкости в среднем ухе. Лучше всего пройти такие обследования до возраста 6 мес. Ранняя помощь способствует улучшению развития речи.

Если вашему ребенку требуются шунты, которые устанавливаются в барабанную перепонку, то это может быть сделано одновременно с уранопластикой или даже раньше.

Поскольку ваш ребенок подвержен повышенному риску развития инфекции и скопления жидкости в среднем ухе, ему требуется периодическое обследование. Ушные инфекции могут развиваться и у детей школьного возраста. Поэтому как минимум 1 раз в год необходимо проверять слух. При выявлении патологии обследование необходимо проводить еще чаще. С возрастом риск развития отита уменьшается, тем не менее иногда он может развиться и у взрослых.

Шунты

При неэффективности медикаментозного лечения заболеваний среднего уха чаще всего прибегают к установке специальных трубочек, выравнивающих давление, чаще всего называемых «шунтами». Эта процедура выполняется оториноларингологом в операционной под наркозом с использованием микроскопа. Одновременно может быть произведено любое другое необходимое хирургическое вмешательство.

Хирург делает небольшое отверствие в барабанной перепонке и удаляет всю жидкость, скопившуюся в среднем ухе. Такое маленькое отверствие обычно заживает самостоятельно, если не установить в нее трубочку. Шунт позволяет воздуху вентилировать среднее ухо и предотвращать скопление жидкости и развитие инфекции. У здорового ребенка полость среднего уха хорошо вентилируется и не содержит жидкости. Если этого не происходит, самый лучший способ исправить эту ситуацию – установить дренажный шунт. При использовании шунтов необходимо соблюдать некоторые правила, например, требуется ношение ушных вкладышей при ветренной погоде. Шунты бывают различного вида, формы и размера. Одни остаются в ухе долгое время, а другие очень короткий период. Какой тип шунта наиболее подходит в вашей ситуации решает врач-оториноларинголог. Некоторые врачи рекомендуют шунтирование (тимпаностомию) всем детям с расщелиной неба в профилактических целях, исходя из того, что проблема скопления жидкости в среднем ухе в той или иной степени имеется у всех таких детей.

У некоторых детей даже после тимпаностомии может появляться отделяемое из уха. Это является признаком инфекции. В большинстве случаев справиться с инфекцией можно ушными каплями без антибиотиков. Когда шунт отслужит свой срок и выпадет, оставшееся отверстие в барабанной перепонке заживает самостоятельно через какое-то время. Иногда требуется специальное восстановление барабанной перепонки. При долгом существовании отверстия имеется небольшая вероятность врастания кожи в среднее ухо (холестеатома). Такая ситуация встречается редко и может быть предупреждена при постоянном обследовании. В любом случае, преимущества тимпаностомии превосходят риски развития осложнений.

Некоторым детям необходимо по мере роста повторять тимпаностомии несколько раз. К счастью при достижении 8-10-летнего возраста большинство детей избавляются от ушных инфекций.

Формирование речи

Снижение слуха может быть одной из причин нарушения речи у детей с расщелиной неба или другой краниофациальной аномалией. Такому ребенку необходимо наблюдение у специалиста, занимающегося патологией речи (логопед), который оценит ситуацию и определит необходимость лечения. Логопед должен работать в тесном контакте с аудиологом и оториноларинглогом, которые выявили нарушение слуха.

Логопед также поможет получить ответы на интересующие вас вопросы:

— имеется ли у ребенка задержка речевого развития,

— какие конкретные проблемы есть у ребенка,

— связана ли эта задержка с нарушением слуха,

— каков оптимальный план лечения.

Исследование речевого развития включает также выявление словарного запаса ребенка, способности строить предложения, соответствия лексикона возрасту.

Основным механизмом формирования речи является имитация. Если дети слышат неправильно произнесенные слова, они повторяют их также не правильно.

Ребенок может не произносить начало или конец слова, которые плохо слышит. Снижение слуха не позволяет ребенку правильно слышать все сказанные слова, это может приводить к снижению интереса ребенка к общению. Родители могут ошибочно полагать, что ребенок отказывается их слушать. Такое непонимание может спровоцировать проблемы поведения. Часто у таких детей ошибочно выявляют нарушения внимания.

Лечение нарушений речи

Прежде всего, аудиолог и оториноларинголог должны обследовать вашего ребенка на предмет наличия медицинских проблем и назначить лечение вплоть до установки шунтов. После нормализации слуха логопед может исправить ошибки в речи.

Для вашего ребенка очень важно, чтобы вы стимулировали его речевую активность. Начинайте разговаривать с вашим ребенком сразу после его рождения. Говорите четко с достаточной громкостью. При наличии проблем со слухом, делайте акценты и жестикулируйте, чтобы ребенок начинал правильно понимать ваши слова.

Ранняя речевая терапия может предотвратить развитие патологических речевых привычек, которые трудно устранить. Вы можете поговорить со специалистами из школы или вашим педиатром по поводу участия ребенка в программе раннего речевого лечения. Эти программы предназначены для детей дошкольного возраста, а речь вашего ребенка можно оценить начиная с годовалого возраста. Логопед из команды специалистов, занимающихся лечением расщелины неба, должен посмотреть вашего ребенка в возрасте 18 месяцев.

Важно, чтобы вашего ребенка осмотрели все необходимые медицинские специалисты (хирург, стоматолог, логопед, аудиолог) для установления полного диагноза и составления оптимального плана лечения.

Литература:

1. Cleft palate and hearing loss — cleft palate foundation.

2. S. Mathes. Plastic surgery. Vol. 4 — Pediatric plastic surgery. — Saunders.